Ménopause : traitement hormonal substitutif

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Qu'est-ce qu'un traitement hormonal substitutif (THS) ?

Le traitement hormonal substitutif consiste à administrer les hormones qui lors de la ménopause ne sont plus sécrétées par les ovaires.

Ces hormones (œstrogène et progestérone) sont très proches des hormones naturelles.

Les œstrogènes se présentent en France sous forme de gels, de timbres cutanés (patchs) et de comprimés. Les progestatifs sont sous forme de comprimés. Il existe des comprimés associant œstrogènes et progestatifs.

Certains de ces traitements font réapparaître les règles et d'autres non, à vous de voir ce que vous préférez et d'en discuter avec votre médecin.

Ménopause : effets bénéfiques du traitement hormonal substitutif

Le THS agit rapidement, on constate ses effets bénéfiques sur les symptômes de la ménopause en moins d'un mois.

Il a des actions bénéfiques sur l'ensemble des  troubles climatériques de la ménopause :

  • Les bouffées de chaleur, sudations nocturnes.
  • La sécheresse vaginale.
  • La fatigue et les troubles de l'humeur (déprime, anxiété...).
  • La baisse de libido.
  • L'élasticité de la peau, diminution des rides.
  • Les cheveux et poils restent abondants, la pilosité inesthétique disparaît.

Le THS agit aussi sur la prévention de l'ostéoporose secondaire à la ménopause et donc sur la prévention des fractures (la perte est plus importante dans les deux années qui suivent le début de ménopause). En effet, les œstrogènes s'opposent à la décalcification des os et le THS peut donc la limiter. S’il est initié après les deux premières années, il ne permet pas de récupérer la perte préalable.En France, le THS n'est pas prescrit dans le seul but de prévenir l'ostéoporose.

Le THS aurait également un effet favorable sur la mémorisation, les œstrogènes protégeant les fonctions intellectuelles.

L'efficacité du THS est aussi prouvée sur l’apparition du diabète de type 2 ainsi que sur le risque de cancer colorectal (source : congrès Pari(s) Santé Femmes, 25-27 janvier 2023, Lille).

Les contre-indications du THS

Ce traitement est contre-indiqué chez les personnes ayant :

  • Des antécédents de thrombose veineuse profonde (phlébites profondes par exemple).
  • Des antécédents personnels de cancer du sein ou de mastopathies prolifératives avec atypies.
  • Certaines maladies (connectivites, hépatites aiguës...).

Par ailleurs, il faut être très prudent vis-à-vis de celles qui ont des antécédents familiaux sans prédisposition génétique identifiée ou celles ayant eu une radiothérapie à haute dose. Enfin, les femmes mutées BRCA 1 ou 2 symptomatiques peuvent être traitées par THS topique si elles ont eu une annexectomie prophylactique (ablation d'un ovaire et de la trompe de Fallope qui lui est associée de manière préventive).

Ce traitement n'est pas recommandé chez les personnes avec :

  • antécédent d'infarctus du myocarde ;
  • antécédent de maladie coronarienne ;
  • endométriose sévère (risque de réactiver des lésions qui seraient toujours en place) ou syndrome des ovaires polykystiques.

La question du traitement doit être étudiée et évaluée chez les femmes :

  • ayant une hypertension artérielle ;
  • qui sont sujettes aux migraines ;
  • en fonction des facteurs de risque conventionnels :
    • tabagisme actif ou récent,
    • diabète…
  • en fonction de facteurs de risque relatifs à l’histoire gynécologique et obstétricale :

Il est possible de se référer aux recommandations HTA et hormones de la SFHTA (Société française d’hypertension artérielle).

Dans tous les cas, le THS ne doit pas être initié lorsque le début de la ménopause date de plus de 10 ans.

Le traitement hormonal substitutif : efficace mais controversé 

Pendant longtemps, du fait des bénéfices admis, un THS était largement proposé aux femmes ménopausées et prescrit parfois pour de longues durées.

Des études menées à l'étranger ont mis en lumière un certain nombre de complications associées à ce traitement. Ainsi, chez les femmes les ayant pris plus de 5 ans, les traitements hormonaux de la ménopause œstroprogestatifs (combinaison d’œstrogènes et de progestatifs), on retrouve une augmentation du risque de :

  • cancers du sein, le risque diminue ensuite 5 ans après l’arrêt du traitement ;
  • cancer de l’endomètre (ce risque augmente pour une prise de traitement hormonal de la ménopause supérieure à 5 ans).

Les THS à base d’œstrogènes seuls sont quant à eux associés aux cancers de l’endomètre (11) et aux cancers de l’ovaire.

Sources : Beral V et al. Endometrial cancer andhormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet. 2005 ; 365(9470):1543-51 et Collaborative Group on Epidemiological Studies Of Ovarian Cancer. Menopausal hormone use and ovarian cancer risk : individual participant meta-analysis of 52 epidemiological studies. Lancet. 2015 ; 385(9980):1835-42.

On les accuse également d'être responsables :

  • d'accidents coronariens ;
  • d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) ;
  • d'accidents thrombo-emboliques veineux (pour le traitement par voie orale).

Ces nouvelles données ont entraîné un débat scientifique et professionnel important et de nombreuses interrogations chez les femmes.

Qu'en penser ?

Les premières études ont été réalisées à l'étranger et peu en France. Or, les produits et formes d'utilisation n'étaient pas les mêmes (hormones plus proches des naturelles en France), il était donc difficile de conclure aux mêmes risques.

De nombreuses autres études ont ensuite montré que l'espérance de vie des femmes ménopausées traitées par THS était la même que celles des non traitées, mais que la qualité de vie était très nettement améliorée sous THS.

Il est admis que le THS ne « donne » pas de cancer du sein, mais pourrait accélérer légèrement son évolution. Cependant comme les femmes sous THS sont plus régulièrement suivies, les cancers du sein découverts sous THS seraient de meilleur pronostic car détectés plus tôt.

D'autre part, tous ces effets ne surviennent que lors de traitements fortement dosés et sur une durée prolongée.

Mais depuis 2018, on dispose de nouvelles données fournies par l'Institut national du cancer. Selon lui, en 2015, en France, l’utilisation de THS a été responsable de plus de 3 100 nouveaux cas de cancers du sein, de l’endomètre et de l’ovaire chez les femmes âgées de 50 ans et plus. Cette même année, 3,4 % des femmes françaises âgées de 50 ans et plus utilisaient un THS, et 30,2 % étaient d’anciennes utilisatrices de THM (leur utilisation a fortement diminué depuis 2003).

Source : CIRC, La fraction de cancers attribuables au mode de vie et à l’environnement en France métropolitaine 2018.

De plus, l'ANSM alerte sur l’acétate de nomégestrol (Lutényl® et génériques) et sur l’acétate de chlormadinone (Lutéran® et génériques) utilisés dans la prise en charge de la ménopause (mais aussi des troubles menstruels ou de l’endométriose). En effet, les personnes traitées par acétate de nomégestrol voient leur risque de développer un méningiome multiplié par 3,3 après six mois de traitement, puis par 12,5 après cinq ans de traitement. Pour l’acétate de chlormadinone, le risque est multiplié par 3,4 après six mois et par 7 après trois ans et demi.

La médrogestone (Colprone®) et la progestérone à 100 et 200 mg (Utrogestan® et génériques) sont également contre-indiquées en cas d’antécédent de méningiome, de même que la dydrogestérone (Duphaston®) et le dienogest (génériques de Visanne®). Si ce traitement apparaît indispensable, il doit être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Source : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, 1er mars 2023.

La surveillance du traitement hormonal substitutif

A l'heure actuelle, ce traitement est très encadré :

  • Les indications et contre-indications sont bien évaluées. L’initiation du THS est décidée devant la sévérité des troubles climatériques, en intégrant les attentes de la patiente vis-à-vis du traitement et de son adhésion.
  • Il est recommandé de privilégier le 17 bêta-estradiol ou le valérate d’estradiol associés à la progestérone micronisée ou la dydrogestérone au moins 12 jours par mois (le schéma combiné continu est généralement préféré au schéma séquentiel, car il évite les hémorragies de privation). La voie cutanée est également privilégiée car elle n’expose pas à un certain nombre de risques liés à la voie orale.
  • La dose utilisée est la dose minimale efficace.
  • La durée du traitement est réévaluée chaque année (en moyenne pour une durée totale de 5 ans).
  • Une surveillance clinique est réalisée une fois par an (surveillance cardiovasculaire, palpation des seins...).
  • Un dépistage du cancer du sein par mammographie est réalisé tous les 2 ans (comme pour toutes les femmes ménopausées à partir de 50 ans).
  • Les femmes traitées ou ayant été traitées par acétate de nomégestrol (Lutényl et génériques) ou acétate de chlormadinone (Lutéran et génériques) et présentant des symptômes évocateurs d’un méningiome (maux de tête fréquents, troubles de vision, du langage ou de l’audition, vertiges, troubles de la mémoire…) doivent consulter leur médecin qui leur prescrira une imagerie cérébrale (IRM).

Le THS peut nettement améliorer votre qualité de vie et soulager les symptômes de votre ménopause. Ses avantages et inconvénients doivent être discutés et réévalués régulièrement. Votre médecin généraliste et /ou votre gynécologue est le plus à même pour savoir si ce traitement est adapté à votre cas. Demandez-lui son avis, d'autant qu'il existe des alternatives non hormonales de prise en charge des bouffées vasomotrices post-ménopausiques pour les femmes réticentes ou non éligibles au THS. Ces solutions sont résumées dans des recommandations rédigées en 2021 par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français [CNGOF] et le Groupe d'Etude sur la Ménopause et le Vieillissement [GEMVi]).

Par ailleurs, un nouveau médicament, le fezolinetant, a fait la preuve de son efficacité pour améliorer la qualité de vie des femmes ménopausées présentant des troubles. Il est notamment capable de restaurer la sensibilité normale du centre hypothalamique de la thermorégulation, ce qui se traduit par une nette amélioration des symptômes vasomoteurs de la ménopause avec une fréquence diminuée de 64 % après trois mois de traitement et peu d'effets secondaires.

Source :Johnson KA et coll. : Efficacy and Safety of Fezolinetant in Moderate-to-Severe Vasomotor Symptoms Associated With Menopause : A Phase 3 RCT. J Clin Endocrinol Metab. 2023 publication avancée en ligne le 3 février. doi: 10.1210/clinem/dgad058. PMID: 36734148.

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