Adénomyose utérine

L'adénomyose utérine est une maladie gynécologique définie par la présence de cellules de la muqueuse utérine dans le muscle utérin. Elle peut être asymptomatique mais elle entraîne parfois des douleurs, des troubles du cycle menstruel, voire une infertilité. Tout ce qu'il faut savoir sur cette pathologie est dans cet article !

Adénomyose utérine : définition

Anatomie de l'utérus

L'utérus est un organe du système reproducteur de la femme destiné à recevoir l'embryon en cas de fécondation.

C'est une poche en forme triangulaire, située dans le pelvis entre le rectum en arrière et la vessie en avant. Sa position la plus habituelle est antéversée, dans le sens où le corps de l'utérus est penché vers l'avant.

Il comporte deux parties séparées par l'isthme :

• à sa partie supérieure, le corps utérin, relié aux trompes de Fallope qui conduisent aux ovaires ;
• à sa partie inférieure, le col utérin qui débouche sur le vagin.

Sa paroi est constituée, de l'intérieur vers l'extérieur :

• d'une muqueuse, l'endomètre, riche en glandes et très vascularisée, et sensible aux hormones sexuelles. En absence de fécondation, la desquamation cyclique de l'endomètre correspond aux menstruations ;
• d'une couche musculaire, le myomètre ;
• d'une couche fibreuse appelée séreuse.

Adénomyose ou endométriose interne

L'adénomyose ou endométriose interne, est une pathologie fréquente la moitié des femmes entre 40 et 50 ans. Elle apparaît dès la puberté et souvent, n'entraîne pas de symptômes.

Elle désigne la présence de fragments de tissu endométrial (de l'endomètre) au sein de la paroi musculaire de l'utérus. Ces formations kystiques correspondent à des glandes entourées de fibres musculaires, comparables à celles trouvées dans l'endomètre.

Il existe une forme focale où les kystes sont bien délimités et entourés de muscles lisses, on parle d'adénomyomes, et une atteinte diffuse caractérisée par des micro-lésions disséminées dans le myomètre. Les adénomyoses avancées entraînent un épaississement et une déformation de la paroi du muscle utérin avec un utérus dit globuleux.

Les cellules présentes dans le myomètre réagissent comme celles de l'endomètre, elles se remplissent de sang et gonflent. Ce qui explique les douleurs et les règles abondantes. Les gynécologues rappellent qu'il n’est pas normal d’avoir très mal au ventre pendant ses règles.

L'adénomyose est fréquemment associée à la présence de fibromes utérins et à une endométriose (présence de muqueuse utérine en dehors de l'utérus et qui affecte plus d'une femme sur 10 en âge de procréer).

Conséquences de l'adénomyose utérine

L'adénomyose peut être à l'origine de symptômes gênants : douleurs, saignements.

En cas de forme grave, elle peut être un facteur d'infertilité par anomalies de la cavité et par réaction inflammatoire de l'endomètre, qui empêchent l'embryon de s'implanter dans la cavité utérine. En cas d'infertilité, l'adénomyose est une indication pour la Procréation Médicalement Assistée.

L'adénomyose est une lésion bénigne qui ne dégénère pas en cancer.

Symptômes de l'adénomyose utérine

L'adénomyose, même si elle est souvent asymptomatique, peut se manifester par un certain nombre de symptômes :

• douleurs : localisées au niveau du pelvis ou lombaires, elles sont souvent accentuées au moment des règles, on parle alors de dysménorrhée ;
• saignements gynécologiques : lorsqu'ils se produisent au moment des menstruations, les règles sont plus longues et abondantes on parle de ménorragie. Lorsqu'ils surviennent en dehors des règles il s'agit de métrorragies. Parfois les deux sont associées ;
• dyspareunie profonde : douleur pendant les rapports sexuels ;
• pesanteur pelvienne.

Diagnostic de l'adénomyose utérine

Le diagnostic est évoqué devant des symptômes évocateurs mais souvent, l'adénomyose est découverte à l'occasion d'un bilan d'infertilité lors d'une hystéroscopie ou d'une hystérosalpingographie. Le diagnostic est difficile, comme pour l'endométriose, ce qui fait que l'adénomyose, de même que l'endométriose, est souvent détectée tard. Le diagnostic ne serait porté qu’au bout de 7 à 10 ans en moyenne estime l'association EndoFrance, reprise par les gynécologues du Collège nationale des gynécologues et obstétriciens français.

Les investigations peuvent comprendre :

• un examen clinique destiné à :
  • évaluer la douleur (intensité, retentissement en utilisant une échelle d’évaluation de la douleur),
  • évaluer la qualité de vie (questionnaire de qualité de vie : l’Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30) et sa version courte l’EHP-5, ou le questionnaire SF-36),
  • rechercher les symptômes évocateurs et localisateurs de l'endométriose,
  • rechercher une endométriose profonde en cas de douleur à la défécation pendant les règles, de signes urinaires cycliques, de dyspareunie profonde intense, ou d’infertilité associée ;
• un examen gynécologique orienté, si possible, incluant :
  • l’examen du cul-de-sac vaginal postérieur à la recherche de signes évocateurs (visualisation de lésions bleutées à l’examen au spéculum du vagin, douleur à la mise en tension des ligaments utérosacrés, annexes fixées au toucher vaginal et/ou utérus rétroversé),
  • la palpation de nodules au niveau des ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac de Douglas ;
• une échographie pelvienne par voie abdominale ou vaginale (l'échographie endovaginale est une technique performante pour affirmer ou infirmer le diagnostic d’endométriome) ;
• une IRM (imagerie par résonance magnétique) pelvienne, permet d'évaluer les lésions avec précision (le diagnostic d’adénomyose doit être posé avec prudence après la ménopause pour ne pas méconnaitre une tumeur maligne) ;
• une hystéroscopie : exploration de la cavité utérine grâce à une sonde équipée d'une caméra, introduite par voie vaginale ;
• une hystérographie, examen qui permet d'observer la cavité utérine en prenant des clichés radiologiques après introduction d'un produit de contraste dans le vagin.

Pour réduire l'errance diagnostique, les chercheurs tentent d’établir un score diagnostique. Il est basé sur une dizaine de questions et semble fiable à 85-90 %. Il pourra être complété par des examens radiologiques si besoin. En revanche, « médecins et chercheurs s’accordent à dire qu’il est contre-indiqué de pratiquer des chirurgies à visée diagnostiques pour l’endométriose », confirme l’Inserm.

Traitement de l'adénomyose utérine

Un traitement est nécessaire uniquement si l'adénomyose est symptomatique.

Le traitement est d'abord médical, et vise à rétablir l'équilibre hormonal entre œstrogènes et progestérone. Il permet de stopper temporairement l'évolution de l'adénomyose et de diminuer les douleurs et les saignements :

• progestatifs ou dérivés de la progestérone, c'est le traitement prescrit en première intention et la prise se fait en continu, ou en séquentiel 20 jours par mois à partir du 5ème jour du cycle ;

• analogues de la LHRH qui inhibent la production des hormones LH et FSH au niveau de l'hypophyse, ce qui entraîne une diminution du taux d'œstrogènes ;
• stérilet à la progestérone.

Lorsqu’il existe un projet de grossesse, l’aide médicale à la procréation (AMP) et la chirurgie peuvent être envisagées.

En cas d'échec du traitement médical, un traitement chirurgical peut être proposé si la femme n'a plus de désir de grossesse. Il peut être envisagé lorsqu'il existe des pathologies associées telles que des fibromes ou une atteinte ovarienne, mais tout doit donc être fait pour que la chirurgie ne soit plus le traitement de référence. Les formes focales sont plus aptes à recevoir un traitement conservateur que les lésions diffuses. Il existe plusieurs options :

• solutions dites conservatrices : thermocoagulation de l'endomètre (curetage hémostatique), résection profonde de l'endomètre par courants bipolaires (endométrectomie), chirurgie hystéroscopique (Versapoint®) ;
• solution non conservatrice : hystérectomie totale avec ou sans conservation des ovaires.